住宅型有料老人ホームこはる

入所申し込み

まずはお電話にてお問い合わせください。
見学や体験入居もできます。介護認定を受けていない方も、お気軽にご相談ください。

郵送でのお申し込み

入居申込書

住宅型有料老人ホームこはる 入居申込書

お問い合せ・お申込み

017-728-1226

〒030-0125 青森市大字四ツ石字里見76-1

Webからのお申し込み

入居申込みフォーム

    申込者(連絡先)

    お名前※必須
    ふりがな※必須
    続柄※必須
    住所※必須
    電話番号※必須
    メールアドレス
    入居希望日※必須

    入居希望者の状況

    お名前※必須
    ふりがな※必須
    性別※必須
    生年月日(年齢)※必須 記入例:昭和◯年9月10日(88才)
    入居希望者様住所※必須
    介護認定※必須 要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5
    負担割合※必須 1割2割3割
    身障者手帳※必須
    生活保護※必須
    身体状況
    移動 自立杖、手すり歩行器車椅子寝たきり
    排泄 自立一部介助リハビリパンツ紙おむつ
    食事 自立見守り一部介助全介助
    禁止食材・アレルギー等
    入浴 自立一部介助全介助
    医療状況
    認知症 徘徊暴言妄想話の繰り返し
    その他:
    留意点
    その他
    利用している
    介護サービス
    居宅介護支援事業所
    介護支援専門員
    かかりつけ医
    現在の住まいの状況 施設入所中 施設名:
    病院入院中 病院名:
    自宅で生活中 

    その他 
    申込み理由
    他施設申し込み
    状況