まずはお電話にてお問い合わせください。見学や体験入居もできます。介護認定を受けていない方も、お気軽にご相談ください。
住宅型有料老人ホームこはる 入居申込書
017-728-1226
〒030-0125 青森市大字四ツ石字里見76-1
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メールアドレス
入居希望日※必須
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男女
生年月日（年齢）※必須
記入例：昭和◯年9月10日（88才）
入居希望者様住所※必須
介護認定※必須
要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５
負担割合※必須
１割２割３割
身障者手帳※必須
有無
生活保護※必須
移動
自立杖、手すり歩行器車椅子寝たきり
排泄
自立一部介助リハビリパンツ紙おむつ
食事
自立見守り一部介助全介助
禁止食材・アレルギー等
入浴
自立一部介助全介助
医療状況
認知症
徘徊暴言妄想話の繰り返し その他：
留意点
その他
利用している 介護サービス
居宅介護支援事業所
介護支援専門員
かかりつけ医
現在の住まいの状況
施設入所中 施設名： 病院入院中 病院名： 自宅で生活中
申込み理由
他施設申し込み 状況
入居申込